ࡱ> VXU` 5bjbj BB_82Tlf*864(\\\vHv#x#x#x#+#&)$+h.)9JJJ)\\4 * J^\8\v# Jv#  \ a? r!6*0f* .. . JJ JJJJJ)) JJJf*JJJJ$  Complainant/Witness:Telephone #: FORMTEXT       FORMTEXT      Department/Division:Work Location: FORMTEXT       FORMTEXT      Person Completing Form: (Name/Title)Date:Telephone #: FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       ALLEGED OFFENDER INFORMATION (Complete The Following Information, If Known)Name:Address: FORMTEXT       FORMTEXT      Employer:Job Title: FORMTEXT       FORMTEXT      Relationship to Complainant/Witness: (Example: Client, Vendor, Co-Worker, Supervisor, Spouse) FORMTEXT       LAW ENFORCEMENT CONTACT (If Applicable)Date:Agency:Officer(s) Name:Report Number: FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       INCIDENT D&(*@BFH\^`jlnp  Źō~Źhō~ŹRō+jhy>hICJOJQJUaJ+jhy>hICJOJQJUaJhy>ha1lCJOJQJaJ*jhy>CJOJQJUaJmHnHu+jhy>hICJOJQJUaJhy>CJOJQJaJjhy>CJOJQJUaJh_}CJOJQJ^Jh_}5CJOJQJ^J"hch_}5>*CJOJQJ^J *DFnAUkd$$IfTx0%` 44 xaT <$Ifgd5LUkd$$IfTx0%` 44 xaT $Ifgda1l4355 2 4 A8 $IfgdjUkd$$IfTx0%` 44 xaT <$Ifgd5LUkd:$$IfTx0%` 44 xaT $Ifgda1l " $ . 0 4 ` d f ~ տ}maQ?2h_}CJOJQJ\^J"hch_}>*CJOJQJ\^JhsCh_}5CJOJQJ^Jh_}CJOJQJ^Jhjh_}6CJOJQJ^Jh_}5CJOJQJ^Jh_}5CJOJQJ^J"hch_}5>*CJOJQJ^J*jhy>CJOJQJUaJmHnHu+j[hy>hICJOJQJUaJhy>CJOJQJaJjhy>CJOJQJUaJhy>ha1lCJOJQJaJ <$Ifgd5Lhkd$$IfTxF%p     44 xaT $Ifgda1l      " $ \ ^ ` ؇qfYE&h#\=h_}56CJOJQJ^JaJhah_}OJQJ^Jh_5OJQJ^J+j-hy>hICJOJQJUaJ+jhy>hICJOJQJUaJhy>ha1lCJOJQJaJ*jhy>CJOJQJUaJmHnHu+jEhy>hICJOJQJUaJhy>CJOJQJaJjhy>CJOJQJUaJh_}CJOJQJ^J " $ ^ v$<$Ifa$gda$<$Ifa$gda$a$hkd$$IfTxF%p     44 xaT`   ÷xh\Fh0h*jhy>CJOJQJUaJmHnHu+jhy>hICJOJQJUaJhy>CJOJQJaJjhy>CJOJQJUaJh_}5CJOJQJ^Jh1h_}>*CJOJQJ^Jh1h_}5CJOJQJ^J"h1h_}5>*CJOJQJ^Jh_}CJOJQJ^J&h#\=h_}56CJOJQJ^JaJ)h#\=hj56>*CJOJQJ^JaJ&h#\=hj56CJOJQJ^JaJ  . QFF <$Ifgdi$aUkd$$IfTx0%8H44 xaT $Ifgda1lOkdj$$IfTx%%  44 xap T     * , 0 @ B D V X \ ^ r t v տ~~hR+jA hy>hICJOJQJUaJ+j hy>hICJOJQJUaJh_}CJOJQJ^Jh_}5CJOJQJ^J"h1h_}5>*CJOJQJ^J*jhy>CJOJQJUaJmHnHu+jhy>hICJOJQJUaJhy>CJOJQJaJjhy>CJOJQJUaJhy>ha1lCJOJQJaJ. 0 D Z \ LAA <$Ifgdi$aUkd $$IfTx0%8H44 xaT $Ifgda1lUkdk $$IfTx0%8H44 xaT j l aV <$Ifgdi$a@kdj $$IfTx%%44 xaT $Ifgda1lUkd $$IfTx0%8H44 xaT h l n    $ & ( B D H J ^ ůљъ~jXKXKXKXKh_}5CJOJQJ^J"hsCh_}5>*CJOJQJ^J&h#\=h_}56CJOJQJ^JaJhah_}5h_hy>ha1lCJOJQJaJ*jhy>CJOJQJUaJmHnHu+j hy>hICJOJQJUaJhy>CJOJQJaJjhy>CJOJQJUaJh_}CJOJQJ^J#hblh_}6CJOJQJ^JaJ 0qkd $$IfTl$h%  044 lap T $$Ifa$ $<$Ifgdbl$a$BkdI $$IfTx%%44 xaT  ( F H p PEE <$Ifgdi$akd`$$IfTl\7$C`  4 022 x44 laT $Ifgda1l^ ` b l n p r 22ٴ٨ٴ٨|ٴ٨fٴZOMOUh_}5OJQJ^Jh_}CJOJQJ^J+jhy>hICJOJQJUaJ+j}hy>hICJOJQJUaJ+jhy>hICJOJQJUaJhy>CJOJQJaJhy>ha1lCJOJQJaJ*jhy>CJOJQJUaJmHnHujhy>CJOJQJUaJ+jhy>hICJOJQJUaJ 2NI;$<$Ifa$gda$a$kdi$$IfTl3\7$C`  4 022 x44 laT <$Ifgdi$aESCRIPTION (Describe the alleged incident(s) in detail: who, what, when, where, why, how.) (Attach additional pages, if necessary) FORMTEXT           State of Iowa Iowa Department of Administrative Services  Human Resources Enterprise WORKPLACE VIOLENCE REPORT This form is to be filed with the Appointing Authority and The Workplace Violence Coordinator Iowa Department of Administrative Services  Human Resources Enterprise CFN 552-0669 R 1/06 Page  PAGE 1 of  NUMPAGES 1 22222222333 33 3"3,3.303234363qaP?7jhqU hmLh\CJOJQJ^JaJ hjha1lCJOJQJ^JaJhy>ha1lCJOJQJ\aJ-jhy>CJOJQJU\aJmHnHu.jhy>hICJOJQJU\aJhy>CJOJQJ\aJ"jhy>CJOJQJU\aJh_}CJOJQJ\^J&h#\=h_56CJOJQJ^JaJ&h#\=h_}56CJOJQJ^JaJh_}CJOJQJ^J2233032343F>$a$gdmLFkd$$IfT+%9%2e44 +aT$ `$*$If]^*a$gdRQkd$$IfT+4%9%  44 +ap T $$Ifa$4383:3>3@3D3F3J3L3h33,4.40424444~5$ `']^a$gd#\=$]^gd#\=(<$d%d&d'dNOPQgd$a$gd_$a$gd_63:3<3@3B3F3H3L3f33*4,4.404244444|5~555˾qeXN= h_hPCJOJQJ^JaJh_CJOJQJh_hCJOJQJh_CJOJQJ^J h_h_CJOJPJQJ^Jh#\=CJOJPJQJ^Jh_h_CJOJQJ^Jh>0CJOJQJ^JhhJh9h#CJOJQJ^Jh95CJOJQJ^Jhh_5CJOJQJ^Jh_5OJQJ^Jhh_5OJQJ^JjhqUhq~55555555$a$gdmLgd$ &]^a$gd#\=$ `']^a$gd#\=555555555555555555555̵̵̵̵~m hmLh\CJOJQJ^JaJhhJhhqhP#h_hP6CJOJQJ^JaJ(h#\=6CJOJQJ^JaJmHnHu,jh_h_6CJOJQJU^JaJ#h_h_6CJOJQJ^JaJ h_h_CJOJQJ^JaJ h_hi$aCJOJQJ^JaJ@ 00&PP:pBP/ =!"#$%h $$If!vh5`5 #v`#v :V x5`5 / / /  / 4 xTtDText1tDText2$$If!vh5`5 #v`#v :V x,5`5 / /  / / / 4 xT$$If!vh5`5 #v`#v :V x5`5 /  / / / / 4 xTtDText3tDText4$$If!vh5`5 #v`#v :V x,5`5 / /  / / / 4 xT$$If!vh5p55 #vp#v#v :V x5p55 / /  / / / 4 xTtDText5tDText6tDText7$$If!vh5p55 #vp#v#v :V x,5p55 / / / /  / 4 xTx$$If!vh5%#v%:V x  5%/ 4 xp T$$If!vh585H#v8#vH:V x585H/ / /  / 4 xTtDText8tDText9$$If!vh585H#v8#vH:V x,585H/ / / / / 4 xT$$If!vh585H#v8#vH:V x585H/ / / / / 4 xTvDText10vDText11$$If!vh585H#v8#vH:V x,585H/ / / / / 4 xTg$$If!vh5%#v%:V x5%/ /  4 xTvDText17c$$If!vh5%#v%:V x,5%/ 4 xT$$If!vh5h%#vh%:V l  05h%/  / p T/$$If!vh5C5` 5 54 #vC#v` #v #v4 :V l05C5` 5 54 / /  / / / / / 22 xTvDText12vDText13vDText14vDText155$$If!vh5C5` 5 54 #vC#v` #v #v4 :V l30,5C5` 5 54 / /  / / / /  / 22 xT{$$If!vh59%#v9%:V +4  59%/ 4 +p TvDText16t$$If!vh59%#v9%:V +59%/ / 2e4 +TL@L Normal1$CJOJQJ_HhmH sH tH F@F Heading 1$$@&a$ CJOJQJF@F Heading 2$$@&a$ CJ$OJQJT@T Heading 3$$1$@&a$5OJPJQJ^JhDAD Default Paragraph FontVi@V  Table Normal :V 44 la (k(No List <&< Footnote Reference4@4 Header  !4 @4 Footer  !NB@"N Body Text$0]0a$56CJOJQJB"#7KLapq/^_eno56JKLdtu{ [PTw0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 @0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000 0 0 @0 0ي00ي00ي00ي00@0@0@0@000 F@0@0@0@0@0@0@0ي00 0Pw2Pw"#7KLapq/^_eno56JKLdtu{ [PTw0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 @0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000@0 0 0 0 0!0^@000@0 @0 @0 @0@0@0 0!0^ ~~^^^a `  ^ 26355   . 243~55 5 #/57CIq}o{6BHFFFFFFFFFFFFFFFFF@GINY[a!@  @H 0(  0(  B S  ?aText1Text2Text3Text4Text5Text6Text7Text8Text9Text10Text11Text17Text12Text13Text14Text15Text16#7qo6 6JI#67Jq.^^__o6ILc77YZ[\st21b9-Ccy>##6#\=sC]@_d`i$aDea1l_},~aoPje t/D1ImL>0!hJ5LRblP]\|AqM_2w#Q^"#7KLapq^_eno56JKLtu{@HP LaserJet 4LPT1:winspoolHP LaserJet 4HP LaserJet 44C odXXLetterDINU"4:ܜHP LaserJet 44C odXXLetterDINU"4:ܜDDPDD@{4@@ @ @2UnknownG: Times New Roman5Symbol3& : ArialI Arial Unicode MS71 Courier" hHfJ&74#uM ! 2d3Q HX ?a1l*#552-0669 Workplace Violence Report Chris PedenpcookOh+'0$8 HT t   $552-0669 Workplace Violence Report Chris Peden$Revised 01/06 to a "fill-in" form. Normal.dotpcook35Microsoft Office Word@ZNc!@8@@pi?՜.+,0 hp  DAS-HRE $552-0669 Workplace Violence Report Title  !#$%&'()*+,./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWRoot Entry FC?YData " 1Table-.WordDocumentBBSummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MCompObjq  FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.89q